W celu zgłoszenia usterki prosimy o wypełnienie poniższego formularza (informacja o ochronie danych osobowych). Po jego przesłaniu do Centrum Serwisowego skontaktujemy się z Państwem w celu ustalenia dalszych działań.   | 
| Zgłaszający: | Pośrednik (sklep, salon, instalator w imieniu klienta) Użytkownik (bezpośrednio) | 
Osoba/firma zgłaszająca: Adres:Imię, nazwisko klienta końcowego zgłaszającego reklamację: Adres: |  | 
Firma zgłaszająca: Adres odbioru dla kuriera: |  | 
| Osoba kontaktowa: | (niezbędne) | 
| Adres e-mail: | (wskazane) | 
| Czy wysłać potwiedzenie zgłoszenia? |  | 
| Czy wysłać wzór listu przewozowego? |  | 
| Telefon kontaktowy: | (niezbędny) | 
Sposób dostawy do serwisu: Zwrot po naprawie nastąpi w ten sam sposób |  Paczkomat InPost: wysyłka z dowolnego paczkomatu bez listu przewozowego        Metoda polecana z powodu zdarzających się opóźnień w obsłudze zleceń przez kurierów       Max rozmiar przesyłki to 19x38x64 cm       Po akceptacji zlecenia kod zostanie przesłany SMS i mail  Kurier Fedex/TNT lub InPost
  | 
	| Godziny pracy/kontaktu: |  | 
	Najbliższa data odbioru przesyłki lub wykonania zlecenia (dd-mm-rrrr): |  | 
|   | 
| Gwarancja (dotyczy sprzętu Panasonic)? |    Warunki gwarancji | 
| Numer fabryczny: |  | 
| Data zakupu (dd-mm-rrrr): |  | 
| Numer dokumentu zakupu: |  | 
| Dostawca (sprzedawca): |  | 
| Cena zakupu (brutto): |  | 
| Zwrot po naprawie: | Kurier (dostawa pod podany adres) Paczkomat Inpost - dbiór własny | 
Wypełnienie powyższych pól jest niezbędne do otwarcia zlecenia naprawy. Podanie błędnych danych spowoduje wydłużenie procesu obsługi zlecenia. W przypadku napraw w trybie gwaracyjnym koszt przesyłki sprzętu w obie strony pokrywa serwis. Sprzęt może być wysłany na koszt serwisu wyłącznie po uzyskaniu naszej akceptacji lub na nasze zlecenie. W przeciwnym wypadku przesyłka może nie zostać odbierana. | 
|   | 
| Urządzenie: |  | 
| Model urządzenia: |    Lista modeli ? | 
| 
 | 
 | 
| Opis uszkodzenia: |  | 
|   | 
|     5 dodać 4 = | (należy podać wynik, antyspam) | 
|   | 
 |  | 
 Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r o ochronie danych osobowych wysyłając formularz wyrażam dobrowolnie zgodę  na przetwarzanie przez firmę ANNA FICEK z siedzibą w Gliwicach, przy ul. Domańskiego 1, moich danych osobowych  w celu wykonania obowiązków wynikających z umowy gwarancji/zlecenia naprawy.  Zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. | 
| W przypadku nieuzasadnionego wezwania serwisu zostanie wystawiona faktura uwzględniająca koszty obsługi zlecenia. |